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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:00 新関屋橋 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 新関屋橋 - 09:40 カキザコ 09:50 - 10:50 758m地点 - 11:20 岩湧山 11:50 - 12:10 758m地点 - 12:50 カキザコ - 13:20 新関屋橋 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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