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| 山行目的 | ハイキング、縦走 | 行動予定
（自由記述） | 6:30伊奈川ダム駐車場-7:10越百山登山口-9:25越百小屋-10:00越百山
-11:50南駒ケ岳-13:00空木岳-14:00木曽殿山荘-15:40北沢の吊橋
-16:30うさぎ平-17:30伊奈川登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 時間がない場合は、越百山ピストン または 南駒ヶ岳から下山 | | 注意箇所・注意点 | 残雪に注意。
南駒ケ岳から降りる場合はルート注意。 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口でポスト提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ＧＰＳ |
1 |
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ストーブ・ライター |
1 |
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ダウン防寒着 |
1 |
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レインスーツ |
1 |
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携帯電話 |
1 |
iPhone4S |
ツエルト、エマージェンシーシート |
1 |
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救急セット |
1 |
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着替え |
1 |
シャツ、ソックス |
デジカメ |
1 |
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カイロ |
3 |
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携行食 |
1 |
2日分 |
地図、コンパス |
1 |
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ヘッドライト、小型ランタン |
1 |
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アイゼン |
1 |
10本爪 |
ピッケル |
1 |
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スパッツ |
1 |
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サングラス |
1 |
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日焼け止め |
2 |
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水 |
2 |
水1.5L、アクエリアス2L |
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