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| 山行目的 | 雪テスト | 行動予定
（自由記述） | 08:00 車坂峠 - 09:21 トーミの頭 - 09:41 黒斑山 - 10:11 2345m地点 - 10:36 仙人岳 - 11:01 Ｊバンド - 11:41 前掛山登山口（賽ノ河原分岐点） - 11:56 湯ノ平口 - 13:16 トーミの頭 - 14:16 車坂峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 靴, サブザック, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, ストック, チェーンスパイク |
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