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| 集合場所・時間 | 07:37 高崎 =(たにがわ401)= 07:53 上毛高原駅 08:00 =(スキー場送迎バス)= 川場スキー場
16:00 川場スキー場 =(送迎バス)= 沼田 17:09 =(高崎行)= 17:50 高崎 17:59 =(上野東京ライン沼津行)= 20:00 東京 20:13 =(のぞみ421)= 22:54 新大阪 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 川場スキー場 - 09:52 剣ヶ峰山 - 11:36 武尊山（沖武尊） - 13:07 剣ヶ峰山 - 13:46 川場スキー場 | | 食事 | 行動食、非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 毛帽子, ザック, アイゼン, スノーシュー, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック |
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