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| 山行目的 | 雪山ハイク | | 集合場所・時間 | 09:30 天神平 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 天神平 - 09:42 1377m地点 - 09:48 1403m地点 - 10:24 熊穴沢避難小屋 10:34 - 11:28 天狗の留まり場 - 12:22 谷川岳 12:52 - 13:04 オキノ耳 - 13:16 谷川岳 - 13:58 天狗の留まり場 - 14:34 熊穴沢避難小屋 14:44 - 15:14 1403m地点 - 15:20 1377m地点 - 15:32 天神平 | | 緊急時の対応・ルート | 熊穴沢避難小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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