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| 山行目的 | 乗鞍ＢＣ | | 集合場所・時間 | 8時乗鞍高原スキー場駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 12月18日 8：00乗鞍スキー場駐車場 - 8：30リフト頂上 ‐ 10：00片の小屋口 下山開始 11：00駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 下山 | | 食事 | 昼食パン、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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