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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 08:00 天狗岳登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 唐沢鉱泉 - 11:00 第１展望台 - 12:00 西天狗- 13:00第１展望台 - 14:30 唐沢鉱泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アイゼン, ピッケル, トレッキングポール, ヘッドランプ, 予備電池, コンパス, 地図, 高度計付時計, 携帯電話, ツエルト, ファーストエイドキット, 防寒着, グローブ, 帽子, バラクラバ, 替え下着, サングラス, ロングスパッツ, ホイッスル, 登山計画書, 行動食, 非常食, 飲料水, ハーネス, ヘルメット, 安全環付カラビナ, スリング | | 共同装備品 | 20mザイル |
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