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| 山行目的 | 近所の公園でコーヒーを入れて飲もう（バーナーの使用テスト） | | 集合場所・時間 | スタート三叉路9:00 | | 行動予定 | スタート地点 09:00 - 10:30 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 三叉路9:00 ‐ 10:00柳沢池の公園12:00 - 13:00三叉路 | | 食事 | お昼、水1L、おやつ、ジュース |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, 食器, ライター, レジャーシート, 地図（地形図）, 筆記用具, ロールペーパー, 携帯, 時計, タオル |
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