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| 山行目的 | 初級雪山登山 | | 集合場所・時間 | 別途 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 天神平 - 09:40 1377m地点 - 09:45 1403m地点 - 10:15 熊穴沢避難小屋 - 11:00 天狗の留まり場 - 11:45 谷川岳 12:05 - 12:15 オキノ耳 - 12:25 谷川岳 12:35 - 13:10 天狗の留まり場 - 13:40 熊穴沢避難小屋 13:50 - 14:15 1403m地点 - 14:40 天神峠 - 14:45 天神山 - 14:49 天神峠 - 15:09 天神平 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 注意箇所・注意点 | 天神山のトラバース、 | | 食事 | 昼食、行動食 | | 計画書の提出先・場所 | Compass |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ヘルメット |
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