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| 山行目的 | 冬休み登山 | 行動予定
（自由記述） | 千畳敷駅9:40→11:00中岳→12:00木曽駒ヶ岳12:10→12:50中岳→14:00千畳敷駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | シェル上下, 手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, アイゼン, ピッケル, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ゴーグル, タオル, ナイフ, カメラ, ヘルメット |
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