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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 小淵沢IC | 行動予定
（自由記述） | 夜明けと共に取り付き | | 注意箇所・注意点 | 前日にクラックの練習を十分する | | 食事 | 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アルヌン, オープンビナ, 革手, ソフトシェル, ズボン, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, 行動食, 非常食, 飲料, トポ, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ロープ, クライミングシューズ, ハーネス, ヘルメット, チョーク, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング, セルフビレイランヤード, キャメロット | | 共同装備品 | 60mシングルロープ, ツエルト |
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