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| 行動予定 | 1日目
畑薙第一ダム 05:00 - 06:26 畑薙大吊橋 - 07:13 ヤレヤレ峠 - 08:22 ウソッコ沢小屋 - 09:31 中の段 - 10:17 横窪沢小屋 （1泊）
2日目
横窪沢小屋 06:00 - 08:06 樺段 - 08:56 茶臼小屋 09:26 - 10:37 竹内門 - 11:23 上河内岳 11:53 - 12:18 竹内門 - 13:22 茶臼岳 - 13:46 茶臼小屋 （1泊）
3日目
茶臼小屋 06:00 - 06:27 樺段 - 07:34 横窪沢小屋 - 08:06 中の段 - 08:44 ウソッコ沢小屋 - 09:44 ヤレヤレ峠 - 10:17 畑薙大吊橋 - 11:44 畑薙第一ダム
| 行動予定
（自由記述） | 自家用車 ホンダフリード 青色
沼平ゲート前駐車場に駐車 | | 緊急時の対応・ルート | 稜線上の積雪の状況みて上河内岳登頂は断念。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 12本爪アイゼン
緊急時用のツェルト | | 装備備考 | 11月30日が悪天候が予想されたため12月1日登山開始に変更 |
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