| 山行目的 | バックカントリー | | 集合場所・時間 | 温泉カフェ妙高 前泊 | 行動予定
（自由記述） | 7:00休暇村妙高
藤巻尾根-12:00神奈山手前1750m地点
北尾根ルート-14:00休暇村妙高 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, バラクラバ, 日よけ帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール |
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