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| 山行目的 | 日帰りハイキング | | 集合場所・時間 | 家出発 ６：００ | 行動予定
（自由記述） | ウッドヴィレッジ伊奈ヶ湖7:00-----7:30北尾根登山口7:35-----8:45みはらし台8:55-------11:15あやめ平11:35------12:05裸山（昼食）13:15------13:55櫛形山分岐-----14:30櫛形山三角点14:40-----15:00裸山との分岐------15:30ほこら小屋-----16:10林道との出合い16:20----17:10ウッドヴィレッジ伊奈ヶ湖 | | 緊急時の対応・ルート | 北尾根を引き返す。または，林道使用 | | 食事 | 昼食はラーメン。雨天の場合はあやめ平避難小屋にて昼食。 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警察本部生活安全部地域課 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
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笛 |
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筆記具 |
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保険証 |
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飲料 |
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ティッシュ |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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フリース |
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ストック |
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水筒 |
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１．５リットル |
時計 |
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非常食 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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カメラ |
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車 |
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