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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 道の駅しもにた | 行動予定
（自由記述） | 08:00 みどり池入口 - 10:00 2047m地点 - 11:10 本沢温泉 - 12:10 夏沢峠 - 12:40 箕冠山 - 13:15 2549m地点 - 13:40 東天狗 - 14:00 西天狗 - 14:20 東天狗 - 14:35 2549m地点 - 15:05 箕冠山（泊）
07:00 箕冠山 - 07:20 夏沢峠 - 08:00 本沢温泉 - 09:00 2047m地点 - 10:30 みどり池入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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