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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 6:00北病院（韮崎市） | 行動予定
（自由記述） | 1月7日 7:30大崩登山口-8:40鞍部（身延町、南部町境界）-9:00展望台-9:30三石山（ラーメン調理）-10:30ピストン下山-11:10大崩登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時、雨天、降雪、強風時反転下山 | | 注意箇所・注意点 | 軽登山だが登山道の凍結対策、防寒対策 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック | | 共同装備品 | ザイル, ラジオ |
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