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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 火打峠 路肩 | 行動予定
（自由記述） | 5:00 三国小学校ハイク開始
8：00 平標山山頂
9：00 西ゼン源頭
10：00 群大ヒュッテ
12：00 土樽 | | 緊急時の対応・ルート | 往路ピストン ヤカイ沢滑走 | | 注意箇所・注意点 | 西ゼン源頭滑走後、雪質と沢の埋まり具合により登り返す。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガムテープ, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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