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| 集合場所・時間 | 06:00 御座石温泉 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 御座石温泉 - 06:48 西ノ平 06:58 - 08:58 燕頭山 09:08 - 10:44 鳳凰小屋 10:54 - 11:58 地蔵岳 12:08 - 12:16 赤抜沢ノ頭 12:26 - 12:34 地蔵岳 - 13:14 鳳凰小屋 13:24 - 14:28 燕頭山 14:38 - 15:50 西ノ平 16:00 - 16:32 御座石温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 12：00に鳳凰小屋、 13:30に地蔵山に到達できない場合は撤退 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ロールペーパー, 携帯, 時計, ナイフ, カメラ, ポール |
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