| 山行目的 | スキー登山 | | 集合場所・時間 | 佐久平駅 7時45分 | 行動予定
（自由記述） | 1月14日 7:45 佐久平駅 - 9:20飯山市温井 9:40 - 12:30 鍋倉山 北斜面滑降 登り返し 14:00 - 巨木の谷 森太郎 北尾根から 下って 15:00 温井 | | 食事 | 行動食 非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
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山岳保険 /
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