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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:30 青少年旅行村 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 青少年旅行村 - 09:35 登山口 - 10:15 休憩所 - 11:15 避難小屋 - 11:57 三峰山（三畝山） 12:27 - 13:22 新道峠 - 13:52 新道コース登山口 - 14:32 青少年旅行村 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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