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| 山行目的 | 初日の出 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点5:51 → 7:43ゴール地点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | 夜間のため、道とイノシシに注意 | | 食事 | なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 非常食, 飲料, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 鈴 |
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