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| 山行目的 | スノーシューハイク | | 集合場所・時間 | 6時半自宅発、8時半スタート | 行動予定
（自由記述） | 余呉湖観光館 08:00 - 08:51 岩崎山 09:21 大岩山 10:41賤ヶ岳 11:30 - 13:18 大平良山 14:14 権現峠 15:31余呉湖観光館
| | 緊急時の対応・ルート | 飯の浦分岐にて大平良山方面のコース状況、雪の状況、天候、時刻を考慮し、余呉湖畔にエスケープするかを判断する。 | | 注意箇所・注意点 | スノーシューを持参のこと | | 食事 | 各自持参のこと | | 計画書の提出先・場所 | ネット提出および自宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 簡易コンロ |
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