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| 行動予定 | 富士見高原ゴルフ場 07:45 - 08:38 盃流し - 12:18 編笠山 12:38 - 12:55 青年小屋 - 13:42 西岳 - 15:31 不動清水 - 16:02 富士見高原ゴルフ場
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氏名 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, サングラス, ツェルト, ストック |
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