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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 車で出発後、所沢でピックアップ | | 行動予定 | 一の鳥居 06:00 - 06:58 不動滝 - 07:54 大杉の広場 08:04 - 09:12 武甲山 10:12 - 10:51 大杉の広場 - 11:22 不動滝 - 11:56 一の鳥居
| 行動予定
（自由記述） | 一の鳥居駐車場から出発、登頂後、正午ごろ下山 | | 緊急時の対応・ルート | 途中折り返し | | 食事 | 水1リットル
ドリンク500ml
昼ご飯1回
行動食2回 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック | | 共同装備品 | ツェルト |
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