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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 5:00 中房温泉 | 行動予定
（自由記述） | 初日
5:00 中房温泉 - 5:45 第一ベンチ - 6:30 第二ベンチ - 7:05 第三ベンチ - 7:50 - 富士見ベンチ - 8:30 合戦小屋 - 10:00 燕山荘 - 11:30 燕岳 - 12:30 燕山荘 周辺散策など テント泊
二日目
3:30 燕山荘 - 4:00〜5:00 燕岳 - 7:00 燕山荘 - 8:00 合戦小屋 - 9:00 第二ベンチ - 10:00 中房温泉 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルートは設けず、緊急時はそのまま下山する | | 食事 | 行動食：おにぎり4個、カロリーメイト2食、飴少々
夕食：ご飯1合、レトルトカレー1食
朝食：パンとスープ
非常食：インスタントラーメン | | 計画書の提出先・場所 | 安曇野警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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テント |
1 |
エスパースソロ |
シュラフ |
1 |
ULSSダウンハガー#3 |
マット |
1 |
ULコンフォートシステム120 |
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エマージェンシーシート |
1 |
オールウェザーブランケット |
雨具 |
1 |
レイントレッカー |
ガスコンロ |
1 |
P-172 |
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ガスボンベ |
1 |
時々2 |
飯ごう |
1 |
トランギア |
コッヘル |
1 |
エヴァニューラーメンコッヘル |
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水 |
1 |
3L(最大) |
食料 |
2 |
基本的にご飯2食分（おにぎりなど含む） |
非常食 |
2 |
インスタントラーメン |
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行動食 |
1 |
カロリーメイトなど |
iPhone |
1 |
ほぼGPSロガー、場合によってロケタッチ用 |
ラジオ |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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