| 山行目的 | 一人旅 | 行動予定
（自由記述） | 新穂高の駐車場に深夜に到着して仮眠後早朝出発、双六のテン場まで上がる予定。
２日目、鷲羽、水晶岳をクリアし、時間があれば双六岳に登る。
３日目黒部五郎カールを見に行きたい。
４日目下山のみ。 | | 緊急時の対応・ルート | 天気が悪ければ双六小屋もしくは鏡平にて宿泊後にとっとと下山。 | | 食事 | 食事は小屋と自炊半々で少し多めにもっていく。 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県新穂高 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
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バンドエイド |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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ビデオカメラ |
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車 |
1 |
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