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| 行動予定 | 駐車場 09:30 - 09:54 日吉神社 - 11:28 岩山 11:58 - 12:59 やなびこ荘入口 - 13:21 駐車場
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ファーストエイドキット, カメラ |
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