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| 山行目的 | 山スキーを楽しむ | | 行動予定 | スタート地点 08:00 - 14:00 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 妙高杉ノ原スキー場ゴンドラ頂上駅ー2300ｍ付近ー仙人池近くの林道ー妙高杉ノ原スキー場 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 注意箇所・注意点 | 妙高杉ノ原スキー場ゴンドラ頂上駅からのトラバース時の雪崩 | | 食事 | 行動食＋非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ナイフ, スキー板, シール, テルモス | | 共同装備品 | GPS, ツェルト |
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