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| 山行目的 | 西穂山荘のイベント参加 | | 行動予定 | 西穂高口 11:00 - 12:19 西穂山荘 - 12:39 丸山 - 12:50 西穂山荘 - 13:48 西穂高口
| 行動予定
（自由記述） | 天候不良の予報あり、小屋までのピストン | | 食事 | 行動食各自２食分
水各自1L |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(１), ガイド地図(１), 筆記具(１), 保険証(１), 飲料(１), ティッシュ(１), バンドエイド(１), タオル(１), 携帯電話(１), 計画書(１), レインウエア上下(１), 薄手のダウン(１), 手袋(1), ネックウォーマー(1), 帽子(1), ストック(１), 時計(１), 行動食(２) | | 共同装備品 | 食器(2人分), ツェルト(１), ファーストエイドキット(１), 医薬品(１), カメラ(１), 車(１), コンパス(１), 笛(１) |
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