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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 笹子駅 | 行動予定
（自由記述） | 往路 中央線 笹子月駅から道証地蔵まで徒歩
復路 檜平から藤沢集落を経て中央線 初狩駅まで徒歩
7:40笹子駅7:50−8:50道証地蔵−9:50大鹿峠分岐−11:00鎮西ヶ池−11:10滝子山山頂11:50−13:50藤沢集落−14:30初狩駅
| | 緊急時の対応・ルート | 笹子駅〜滝子山：笹子駅まで戻る。
滝子山〜初狩駅：初狩駅に進む。 | | 食事 | 非常食（カロリーメイト）
オニギリ、カップラーメン
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ﾌｧｰｽﾄｴｲﾄﾞ（ﾊﾞﾝﾄﾞｴｲﾄﾞ、薬等） |
1 |
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緊急時箱（ﾗｼﾞｵ、ﾅｲﾌ等） |
1 |
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雨具（ｶｯﾊﾟ、傘） |
1 |
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防寒着（ｲﾝﾅﾀﾞｳﾝ） |
1 |
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水筒・テルモス |
1 |
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地図・コンパス |
1 |
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着替え用下着・ｿｯｸｽ |
1 |
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非常食 |
1 |
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コンロ一式 |
1 |
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ストック |
1 |
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カメラ |
1 |
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敷物 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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ﾘｭｯｸｶﾊﾞｰ |
1 |
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帽子・タオル |
1 |
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水・食料 |
1 |
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