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| 山行目的 | クリスマスケーキとしてガトーショコラ(浅間山)を拝見しに | | 行動予定 | 車坂峠 10:30 - 10:53 車坂山 - 12:27 トーミの頭 12:37 - 12:58 黒斑山 13:08 - 13:33 蛇骨岳 13:43 - 14:11 黒斑山 - 14:23 トーミの頭 - 15:21 車坂峠
| 行動予定
（自由記述） | 小諸駅からJR関東バスで高峰高原ホテルまで | | 緊急時の対応・ルート | コースタイムみて黒斑山で撤退 | | 食事 | 食料1食
行動食1日分
水500ℓ
お湯700ℓ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ココヘリ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ポール |
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