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| 集合場所・時間 | 山之坊の除雪終点に駐車しました。3，4台。
道路わきの空き地は私有地なので止めない方がよいと思います。 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:08 - 11:50 赤禿山 12:20 - 13:40 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 急斜面を横切るとスラフが流れます。足元をすくわれることもあるので、流れたらすぐに脱出したほうが良いと思います。 | | その他 | 来馬温泉（小谷道の駅、風吹荘）で入浴できます。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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