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| 山行目的 | 山スキーリハビリ | | 集合場所・時間 | 2:30中嶋さんピック＠三鷹
3:30小宮＆中島ピック＠新高円寺
7:30杉野沢駐車場管理事務所（市川合流）
8:00黒姫スノーパーク
9:10ゲレンデトップ
※（乗るリフトは第一と第二） | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:14 - 12:00 表登山道分岐 - 12:00山頂 - 12:15 表登山道分岐 - 14:00黒姫スノーパーク駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る。13:30リミットで滑降開始 | | 注意箇所・注意点 | 稜線上は左側が雪庇なので注意 | | その他 | 一回券1,500円 トップまでに二回乗るので3,000円（一日券5,800円）滑った後にゲレンデもと考えれば一日券もありかも |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, ブーツ, ザック, ヘッドランプ, GPS, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ビンディング, スキー板, シール, スキーブーツ, スキーアイゼン, ヘルメット, ゴーグル | | 共同装備品 | ガス比呂, ストーブ比呂, コッヘル比呂, 補助ロープ比呂, ツェルト比呂, 医箱比呂, 修理工具比呂 |
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