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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 大月駅 - 08:35 むすび山 - 09:50 天神峠（尾曽後峠） - 10:25 馬頭観音 - 11:30 高川山 12:30 - 13:05 羽根子山 - 13:50 向峠 - 13:50 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, 無線機（JI1JOE, 433.56MHz）, バーナー, イソブタンボンベ, チェーンスパイク |
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