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| 行動予定 | 1日目
渋の湯 08:00 - 09:29 唐沢鉱泉分岐 - 10:18 （1泊）
2日目
08:00 - 09:05 東天狗岳 - 09:22 西天狗岳 - 09:29 東天狗岳 - 10:10 ニュウ分岐 - 10:21 中山展望台 - 10:24 中山 - 10:34 ニュウ分岐 - 10:43 中山峠 - 10:48 黒百合ヒュッテ （1泊）
3日目
黒百合ヒュッテ 08:00 - 08:29 唐沢鉱泉分岐 - 08:44 八方台分岐 - 09:22 渋の湯
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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