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| 集合場所・時間 | 04:00 富士宮口五合目 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 富士宮口五合目 - 04:25 六合目 - 04:50 小平地（小屋跡） - 05:25 新七合目 05:35 - 06:25 元祖七合目 - 07:15 八合目 07:25 - 08:10 九合目 - 08:45 九合五勺 08:55 - 09:40 駒ヶ岳 - 10:00 3765m地点 - 10:03 剣ヶ峰 - 10:05 3765m地点 - 10:20 駒ヶ岳 - 10:50 九合五勺 - 11:15 九合目 - 11:45 八合目 - 12:20 元祖七合目 12:30 - 13:05 新七合目 - 13:30 小平地（小屋跡） - 13:45 六合目 - 14:00 富士宮口五合目 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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