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| 山行目的 | 新雪ラッセル＆滑走 | | 集合場所・時間 | 城端S A 四時 | | 行動予定 | 新屋橋 04:50 - 09:01 ブナオ峠 - 10:57 大門山分岐 - 11:17 大門山 11:37 - 11:49 大門山分岐 - 12:54 ブナオ峠 - 14:14 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 林道は途中状況をみてショートカット
下山時、ブナオ峠にて消耗していれば林道からそのまま下山します | | 緊急時の対応・ルート | ピストン下山 | | 注意箇所・注意点 | 林道のデブリ | | 食事 | 各自行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 富山県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ピック付ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, ゴーグル, クトー, アイゼン, 火器, バッテリー | | 共同装備品 | 簡易無線2機 |
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