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| 集合場所・時間 | 谷川岳ロープウェイ
http://www.tanigawadake-rw.com/price/
モンベル割にて往復1,960円。 | 行動予定
（自由記述） | 天神平 09:24 - 10:08 天神平・天神峠分岐点 - 10:32 熊穴沢避難小屋 10:33 - 11:07 天狗の留まり場 11:10 - 11:34 天神ザンゲ岩 - 11:51 谷川岳・肩の小屋 11:52 - 12:00 谷川岳（トマノ耳） 12:08 - 12:23 谷川岳 - 12:38 谷川岳（トマノ耳） 12:39 - 12:42 谷川岳・肩の小屋 13:15 - 13:32 天神ザンゲ岩 - 13:45 天狗の留まり場 - 13:59 熊穴沢避難小屋 - 14:15 天神平・天神峠分岐点 - 14:33 天神平 14:42 - 14:43 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 悪天候時は行き先変更 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 家族及びポスト | | その他 | お風呂：湯の陣（ロープウェイチケット割有。890→590円）
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック(1), ハードシェル上下(1), 行動食, エマージェンシーシート・ツェルト(1), 着替え インナー・靴下(1), 飲料, アイゼン（12本刃）(1), ワカン(1), ピッケル(1), ストック(1), 救急セット(1), 魔法瓶(1), 手袋(1), サングラス(1), スパッツ（冬用）(1), カイロ(2), タオル(2), 地形図(1), コンパス(1), ヘッデン(1), 予備電池, 無線機（コールサインJP3OPN） | | 装備備考 | ヒップそり |
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