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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 道の駅黒滝 | 行動予定
（自由記述） | モジキ谷入渓口-バリゴヤ谷二股-大滝-稲村ヶ岳-山上辻-法力峠-母公堂 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時は中止
緊急時往路下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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雨具 |
1 |
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ヘッドライト |
1 |
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予備電池 |
1式 |
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ナイフ |
1 |
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非常食 |
1 |
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ライター |
1 |
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防寒着 |
1 |
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水筒1L |
1 |
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地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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健康保険証 |
1 |
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山行計画書 |
1 |
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事故カード |
1 |
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筆記用具 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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カメラ（防水） |
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希望者のみ |
沢靴 |
１ |
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ヘルメット |
1 |
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ハーネス |
１ |
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ロープスリング |
2 |
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テープスリング60cm |
2 |
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テープスリング120cm |
1 |
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カラビナ |
3 |
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安全環付カラビナ |
3 |
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手袋 |
1 |
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確保器 |
1 |
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ハイキングシューズ |
1 |
下山用 |
| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ロープ 8mm×30m |
1 |
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救急医薬品 |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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GPS |
1 |
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お助け紐 |
1 |
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