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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 道の駅 恐竜渓谷かつやま7:30 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:23 - 11:36 越前大日山 12:22 - 14:09 ゴール地点
| | 計画書の提出先・場所 | 福井県勝山市 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ビーコン, ゾンデ棒, スコップ, 無線機, ヘルメット, 簡易ハーネス, カラビナ３枚, スリング３, マイクロトラクション, スキー板, シール, スキー靴, クトー, 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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