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| 山行目的 | テン泊 | | 集合場所・時間 | 05:00 牧ノ戸峠 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 牧ノ戸峠 - 05:25 沓掛山 - 06:10 扇ヶ鼻分岐 - 06:30 星生山 07:30 - 08:00 久住分れ - 08:20 1713m地点 - 08:36 1782m地点 - 08:41 久住山 - 08:46 1782m地点 - 08:56 1746m地点 - 09:01 1673m地点 - 09:16 稲星山 - 09:36 東千里ヶ浜 - 09:46 1786m地点 - 09:51 1748m地点 - 09:56 天狗ヶ城 - 10:06 1709m地点 - 10:26 1713m地点 - 10:41 久住分れ - 11:16 1463m地点 - 12:16 法華院温泉 - 12:31 1232m地点（泊）
09:00 1232m地点 - 09:15 法華院温泉 - 10:45 1463m地点 - 10:50 諏蛾守越 - 11:20 1344m地点 - 11:35 大曲 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, ヘッドライト, ストック, テント, シュラフ, インナーシュラフ, マット, クッカー, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 予備電池, 常備薬, 携帯, 時計, カメラ |
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