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| 集合場所・時間 | ■西山・望岳苑P〜 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 11:00 - 11:30 西山 12:00- 12:30 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | ■西山までトレース有 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, 昼ご飯, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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