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| 集合場所・時間 | 日向薬師駐車場に駐車 | 行動予定
（自由記述） | 日向薬師駐車場 0700 - 0715 日向山分岐 - 0730 弁天の森キャンプ場分岐 - 0750 浄発願寺奥の院分岐 - 0830 大沢分岐 - 0850 P778 - 0920 不動尻方面分岐 - 1020 見晴台方面分岐 - 1030 大山の肩 - 1050 大山 1150 - 1200 不動尻分岐 - P778 - 大沢分岐 1300 - 浄発願寺奥の院分岐 1340 - 弁天の森キャンプ場分岐 1400 - 日向山分岐 1420 - 日向薬師駐車場 1440
| | 緊急時の対応・ルート | ・天候急変悪化時及び体調不良・怪我等発生時には最短距離で下山
・往路の積雪状況により下山時は見晴台ルートで日向に下山 | | 食事 | オニギリ4個
行動食 ソイジョイ 5本 その他2回分 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインウェア, ヘッドランプ(1), ゲイター(1), 水, 折畳傘(1), エマージェンシーシート(1), ホイッスル(1), 虫除け(1), 虫除けネット(1), 靴ヒモ予備(1), ポイズンリムーバー(1), ステンレスミラー(1), 着替（靴下）, 着替（Ｔシャツ）(1), 絆創膏, 虫刺され薬(1), 正露丸(1), 簡易包帯(1), 携帯電話(1), 携帯電話予備バッテリ(1), 地図(1), 腕時計(高度計付)(1), タオル(1), 帽子(1), ストーブ(1), クッカー(1), レジャーシート(1), 防水マッチ(1), ライター(1), 予備コンタクトレンズ, 手袋(1), トイレットペーパー(1), アームカバー(1), 膝サポーター(2), ストーブガス(1), 食糧(1), 長袖シャツ（薄手）(1), サングラス(1), 山と高原地図, 地形図, ツェルト, 軽アイゼン(モンベル10), サングラス, モンベル化繊ジャケット(1) |
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