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| 山行目的 | ウォーミングアップ | | 集合場所・時間 | 自宅 | 行動予定
（自由記述） | 伊太和里の湯 07:23 - 08:52 千葉山智満寺 08:53 - 09:19 千葉山 09:31 - 09:50 千葉山智満寺 09:58 - 10:05 門前茶屋 10:06 - 11:12 伊太和里の湯 - 11:12 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 初めてのルートなので慎重に下調べすべし | | 食事 | カップ麺・行動食・水 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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