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| 集合場所・時間 | 土樽駅 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:08 - 14:20 足拍子岳 14:29 - 18:20 土樽駅 - 18:20 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を往復 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, テルモス, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ナイフ, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, 携帯電話, モバイルバッテリー, ヘルメット, スノーシュー, ハーネル, ロープ30ｍ, シュリンゲ, 下降器, スノープラック |
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