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| 行動予定 | 女神茶屋 07:00 - 08:56 2,113m三角点 - 10:58 蓼科山山頂ヒュッテ - 11:02 蓼科山 - 11:05 蓼科山山頂ヒュッテ - 12:15 2,113m三角点 - 13:21 女神茶屋
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 雨具、着替え、ヘッドライト、替え電池、ポール、ファーストエイド、コンパス、地図、シェル、食料（３食）、行動食、水、マット、ガスボンベ、ガスヘッド、ライター着火用具、コッヘル、スパッツ、手袋（薄手・厚手）、ゴミ袋、水筒、スコップ、ヘルメット、サングラス、ゴーグル、ピッケル、予備バッテリー、GPS |
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