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| 集合場所・時間 | 08:50 芦ヶ久保駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:50 芦ヶ久保駅 - 10:04 日向山分岐 10:14 - 11:14 913m地点 - 11:39 丸山 12:39 - 13:09 大野峠 13:19 - 14:19 赤谷 - 14:49 芦ヶ久保駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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