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| 山行目的 | ハイキング | | 行動予定 | 乗政-加子母広域林道 06:00 - 07:04 黒谷林道終点 - 08:58 箱岩山分岐 - 09:09 白草山 - 09:18 箱岩山分岐 - 09:30 箱岩山 - 09:37 箱岩山分岐 - 10:44 黒谷林道終点 - 11:31 乗政-加子母広域林道
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ, アイゼン, ピッケル, スノーシュー |
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