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| 山行目的 | アイスクライミング修行 | | 集合場所・時間 | 8:45 道の駅・摩周温泉 | | 行動予定 | スタート地点 10:30 - 16:00 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 10:15 駐車場
10:30 駐車場発
10:45〜15:45頃 別保の滝でアイスクライミング修行
16:00 駐車場戻り
16:15 駐車場発
17:30 摩周道の駅で解散
| | 緊急時の対応・ルート | ※緊急時は駐車場へ戻ります。 | | 注意箇所・注意点 | ※登攀前の相互確認は必ずしよう！
※支点構築時の再確認！
※滝の状態観察しっかりすること。
※（A）当たり前のことを（B）ばかにせず（C）ちゃんとやる！
| | 食事 | ※行動食は各自。 | | 計画書の提出先・場所 | 釧路労山へ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, ザック, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ロープ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング, セルフビレイランヤード, カム, ギアスリング, ハンマーバイル, ナイフブレード, アイスアックス | | 共同装備品 | シングルロープ60m・50m（岳）<br />アイススクリューは各自持っている分を持ってくる。 |
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