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| 山行目的 | 雪山ハイク | 行動予定
（自由記述） | 宿場の湯 07:00> 07:10旧三国街道 二居峠登口 07:10-> 07:30二居峠 0730-> 09:10東谷山 -> 010:30日白山 10:40-> 11:20二居俣ノ頭 12:10-> 14:00宿場の湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 予備靴下, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 輪カンジキ, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, バーナー、コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, カラビナ3, スリング長1短2 |
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